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抑郁癥有狹義和廣義之分,狹義的抑郁癥是以發作性心境低下,情緒低落為主要表現的情感性精神障礙中的抑郁發作。廣義的抑郁癥則強調的是由多種原因所致的以情緒低落為主要表現的臨床癥狀,這些原因包括腦血管疾病、代謝疾病、內分泌異常、感染、腫瘤、內臟疾病、顱腦外傷、血液病、營養不良等。抑郁癥屬中醫郁證范疇,中醫的郁證既包括了情感性精神障礙中的抑郁發作,還包括了以情緒低落為主要臨床表現的多種疾病。

中醫心理學內容豐富,理論精深,具有很高的實用價值。除了中藥、針灸之外,中醫心理療法也是中醫治療抑郁癥主要方法之一，是藥物療法所不能代替的。我通過臨床體會到用中醫心理療法治療抑郁癥,要注意以下幾個問題。

一、了解抑郁癥的精神活動特點

抑郁癥有郁悶、憂郁的含意,屬于精神活動的一種。中醫學對精神活動的定位在心,而“心主神明”是通過心對五臟系統的調控作用而實現的。中醫學把精神活動分成喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種類型,稱之為七情。維持這些精神活動的基礎是五臟的氣血和調。其中與肝藏關系較密切,因肝主疏泄,喜條達,惡抑郁,其主疏泄的功能可影響精神活動,《醫碥》認為：“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。精神活動與五臟功能的正常與否有關,五臟氣血和調則七情和諧,精神乃治。五臟功能異常,則可出現過度過久的七情變化。相反七情的異常還可影響臟腑的功能,精神活動與臟腑功能是相互影響的。

古代醫籍中對此論述較多,如《素問·宣明五氣》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。”《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。”“肝，……在志為怒。”“心，……在志為喜。”“脾，……在志為思。”“肺，……在志為憂。”“腎，……在志為恐。”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。《景岳全書·郁證》中亦有因病而郁和因郁而病的說法,可見從生理和病理上精神活動和臟腑功能的聯系都是很密切的。至于郁證的成因,中醫認為郁證多因氣而成,與心肝脾肺腎關系密切,其中以肝為主, 明代趙獻可在《醫貫·郁病論》提出“以一法代五法，神而明之，屢獲奇效。”認為五郁以木郁為先,“木郁達之”是根本治法。這些與西醫對抑郁癥病因認識有相似之處,西醫認為應激性生活事件對抑郁癥來說是一種誘發因素(龔紹麟),不少抑郁癥病人在發病前往往經受了各種各樣程度不同的應激性生活事件。應激性生活事件與抑郁癥的發生有肯定的因果關系, 應激性生活事件越多, 應激性生活事件的性質越嚴重,抑郁癥的發病率就越高。又由于應激性生活事件是很難回避的,所以用對應激性生活事件回避的方法來預防抑郁癥是有局限性的。同樣一件應激性生活事件,因認知方式不同,而出現不同的反應。在現實生活中,有人把大事看成小事,把壞事看成好事,有人則相反。認知方式除了與大腦功能和軀體健康狀態相關之外,還與個人經歷、文化程度、性格等有關系,所以,中醫心理治療的目的應該以重建良好的認知方式為主。

二、掌握中醫心理療法特點,選擇合適的心理療法

中醫心理療法的具體方法很多,如情志相勝法、移精變氣法、順情遂愿法、開導勸慰法等,能否選擇合適的心理療法關系到療效。而在選擇具體心理療法之前,應該對每一種療法的原理、作用、理論根據等有所了解。如情志相勝法是利用七情之間的相互制約的關系來進行治療的心理療法,是用五行相克理論和臟腑情志論相結合的產物，即運用一種情志糾正其所勝的另一種失常情志,很有獨到之處,其理論根據是《素問·陰陽應象大論》所言：“怒傷肝，悲勝怒。……喜傷心，恐勝喜。……思傷脾，怒勝思。……憂傷肺，喜勝憂。……恐傷腎，思勝恐。”又如開導勸慰法是用勸導和安慰等方法來調解患者郁悶心情,解除其心理痛苦的治療方法。《靈樞·師傳》所說：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”就是對開導勸慰法的概括。

要選擇合適的心理療法,除了要知道各種療法的特點外,還要對抑郁癥患者的精神活動特點有所了解, 抑郁癥的精神活動特點是情感低落、思維緩慢、意志消沉等,雖然知、情、意三個方面都出現異常,但是以情感低落為主。西醫認為精神活動與腦有關,大腦是精神活動的物質基礎。精神活動分為認知活動、情感活動和意志行為三方面,認知活動包括感覺、知覺和思維。情感活動是人在認識事物過程中的態度體驗,包括歡喜、悲傷、恐懼、憤怒等。意志是指人們為達到既定目標,自覺地克服困難,用行動去實現目標的心理過程,意志可以控制行為的發生和變化,可以使行為中斷。精神活動的認知活動、情感活動和意志行為是互相聯系且又互相影響的,這種內在的有機的聯系維持了人類的正常精神活動。抑郁癥患者情感低落、情緒抑郁可導致自我貶低、自尊心及自信心下降、記憶和注意障礙、自責、自罪及自殺觀念等繼發癥狀的出現,還可表現為情感體驗不能或情感表達不能, 如《金匱要略》所述“百合病者，……意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時……如有神識之疾……”。

 可見抑郁癥的臨床表現既有身體癥狀又有精神癥狀,其發病不僅有軀體方面的原因,還有心理方面的原因,此時心理治療占有很重要的位置。在正常狀態下，認識過程、情感過程、意志過程和行動是相互聯系的統一體。抑郁癥患者低落的情緒影響了認知和思維過程,對抑郁癥的治療目的就是通過提高其情緒來改變其認知和思維,糾正不良心態,減輕心理壓力。《醫方考》指出：“情志過極，非藥可愈，須以情勝”,隋代名醫楊上善在《黃帝內經太素》中指出：“病有生于風寒暑濕、飲食男女，非心病者可以針砭湯藥去之;喜怒憂思傷神為病者。先須以理清神明性，去喜怒憂思，然后以針藥裨而助之”等。在眾多的中醫心理療法中,選擇哪種療法十分重要,選擇中醫心理療法時要考慮到患者的個人經歷、文化教養、性格、家庭及生活環境等因素,不要以為心理療法不像西藥那樣有副作用,用之不當,也會適得其反。明代綺石在《理虛元鑒》中提出了對“執著者,引之以灑脫”,對“易悲傷者,導之以達觀”,對“易于憂慮,則令其遣懷”的論點,至今仍有參考價值。

三、 針對抑郁癥的特點制定治療計劃

在確定了使用哪種中醫心理療法后,應該制定相應的治療計劃。治療計劃主要包括治療目標、步驟和療效評定等內容。治療目標有具體目標和終極目標之分,具體目標可以是患者目前最希望解決的問題,終極目標是糾正其認知方式,提高其心理承受能力,使其能適應及控制由應激性生活事件帶來的情緒波動。中醫古籍中對中醫心理療法的個案記載有很多,但對治療的計劃性、目的性的論述記載不太詳盡。當運用情志相克療法效果不好或無效的情況時,應采取哪些后續手段?當用情志相克療法顯效后,又如何進一步鞏固療效,擴大戰果等都應寫入治療計劃中, 應避免那種零敲碎打、缺乏系統性和計劃性的治療。大多數抑郁癥患者并非一次,兩次經心理療法治療后就能緩解的,需要長時間的系統治療。要分清輕重緩急,選定切入點,抓住主要問題進行治療,特別是當患者表現出孤獨絕望,自卑、自責、自罪或有自殺觀念或行為時,尤其要慎重處理。可用開導勸慰的方法,同時要理解對方,給其以全方位的心理支持,還要加強監護,去除其可能的自殺手段。此時情志相勝法應慎用。待患者情緒穩定后,適時地進行多方法的心理治療,以求改變其認知方式,除去其應激事件的影響,避免形成慢性應激源。一部分抑郁癥患者在服用某些藥物后,由于精神運動抑制先解除,而抑郁心態并未消退,使原先存在的自殺計劃可以實施,應特別注意,對患者的治療史在作心理治療前必須有一個全面的了解。在對某些患者用情致相勝法作治療時,要仔細觀察,掌握對方的心境水平,觀察其面部表現出的基本情緒,進一步了解復合情緒的變化。對心境水平及精神運動極低的患者,也可選用其他心理療法。在使用以怒勝思法時,對憤怒的積累要掌握適度,不可因對方沒做出反應就無限加大刺激力度,以免對其形成新的應激源,加重病情。正確理解張子和《儒門事親》所言：“怒可以治思，以污辱斯罔之言觸之……必詭詐譎怪無所不至，然后可以動人耳目，易人視聽”,對激怒的方法要得當,不可過激,不可侵害對方自尊和權利。據我個人經驗,有時通過對同一個簡單問題的反復提問,即可完成憤怒的積累。對憤怒的觀察還可參考諾瓦克的五級憤怒量表,以做出客觀的便于觀察的判斷標準。對重癥抑郁癥患者,激勵其努力工作,實現個人價值等未必能取得預期效果,因為對這些抑郁癥患者來說在工作上已經是盡了自己的最大努力,激勵其繼續努力,可能形成新的應激源。使用移情易志法時,也要考慮到這一點,如動員患者到外地旅游等,當患者在旅游景點看到別人談笑風生、幸福美滿的場面,更覺得自己孤獨和無助,加重其悲觀情緒。其他還有很多要注意的問題,因抑郁癥的心理治療有其特殊性,在施治時應格外謹慎。

為掌握患者的情緒狀態,還可以參考抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)制定一些符合中國國情的量表,來反映患者抑郁的主觀感受。另外,中醫心理療法還可與現代心理療法連用,如用情志相勝法、開導勸慰法使患者的情緒好轉后,用認知治療來幫助病人改變導致抑郁的行為和思維方法, 用人際治療幫助病人改變人際交往中導致抑郁的行為方式等。過勞及精神壓力是抑郁癥發病和發展的重要原因之一,所以讓病人擺脫精神壓力及過勞的工作環境,邊治療邊休息,是有必要的。

總之,搞清楚抑郁癥的精神活動的特點,有助于讓我們正確理解、認識,并有效地將中醫心理治療用于臨床。中醫心理療法對抑郁癥是有效的,經過去粗取精、整理提高,可以取得更好的治療效果。